정부는 Medicare를 뜯어낸 건강 플랜이 돈을 유지하도록 허용합니다.

고령자를 위한 메디케어 어드밴티지 플랜은 월요일 정부 관리가 수억 달러 이상의 정부 초과 지불금(일부는 10년 이상으로 거슬러 올라감)을 반환한 것에 대해 유예 조치를 취함에 따라 주요 재정적 총알을 피했습니다.

건강 보험 업계는 오랫동안 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터(Facilities for Medicare & Medicaid Providers)가 2011년까지 인기 있는 건강 플랜이 받은 과다 청구액에 대해 수십억 달러의 상환을 요구할 것을 두려워했습니다.

그러나 깜짝 조치로 CMS는 2011년부터 2017년까지 보험사가 받은 초과 지불금에 대해 보험사에 아무것도 요구하지 않을 것이라고 발표했습니다. CMS는 아직 시작되지 않은 지불 연도에 대한 감사가 수행될 때까지 큰 벌금을 부과하지 않을 것입니다. .

이 결정으로 향후 Medicare 계획에 수십억 달러의 비용이 들 수 있지만 벌금이 부과되기까지는 몇 년이 걸릴 것입니다. 그리고 건강 플랜은 2018년 이전의 감사를 위해 수억 달러의 초과 청구와 아마도 훨씬 더 많은 금액을 챙길 수 있습니다. 2011년까지 거슬러 올라가는 감사가 아직 완료되지 않았기 때문에 정확히 얼마인지는 명확하지 않습니다.

2018년 후반에 CMS 관계자는 기관이 2011년부터 2013년까지 실시된 90건의 Medicare Benefit 감사에서 약 6억 5천만 달러의 초과 지불금을 징수할 것이라고 말했습니다. 일부 분석가들은 3년 기간 동안 계획에 대한 초과 지급액을 최소 두 배 이상으로 계산했습니다. CMS는 현재 2014년과 2015년 감사를 실시하고 있습니다.

2011-13년 감사에 대한 추정치는 각 건강 플랜의 환자 표본에서 발견된 초과 지불의 외삽을 기반으로 합니다. 이러한 검토에서 감사인은 의료 기록을 조사하여 환자가 정부가 의료 플랜에 치료 비용을 환급한 질병이 있는지 여부를 확인합니다.

수년 동안 이러한 감사와 정부 감시 기관이 수행한 다른 감사는 건강 보험이 평균보다 더 아프다고 말한 환자에 대해 추가 지불을 받을 자격이 있음을 문서화할 수 없는 경우가 많다는 것을 발견했습니다.

이전 감사 결과를 테이블에서 제외하기로 한 결정은 CMS가 2011년까지 감사를 수행하는 데 수천만 달러를 지출했음을 의미합니다. 이는 정부가 회수할 수 있는 것보다 훨씬 많은 금액입니다.

2018년에 CMS는 30건의 감사를 수행하기 위해 연간 5,400만 달러를 지불한다고 말했습니다. 2011-17년 동안 외삽하지 않으면 CMS는 그만큼 회수하지 못할 것입니다.

CMS 부청장 Dara Corrigan은 최종 규칙을 “감독에 대한 상식적인 접근”이라고 불렀습니다. Corrigan은 2018년 이전 몇 년 동안 얼마나 많은 돈이 회수되지 않을지 모른다고 말했습니다.

자비에르 베세라 보건복지부 장관은 이 규칙이 “책임을 지는 방향으로 나아가기 위해 오래 지체된 단계”라고 말했습니다.

“앞으로, 이것은 좋은 소식입니다. 우리 모두는 그들이 그렇게 하고 있다는 사실에 기뻐해야 합니다. [extrapolation]”라고 전 CMS 관리 Ted Doolittle이 말했습니다. 그러나 그는 “나는 그들이 더 뒤로 물러났으면 좋겠다”고 덧붙였다. [and extrapolating earlier years]. 공정한 게임으로 보일 것”이라고 말했다.

Heart for Medicare Advocacy의 변호사인 David Lipschutz는 아직 이 규칙을 검토하고 있다고 말했지만 “CMS가 Medicare Benefit 플랜에 대한 초과 지불을 회수하기 위해 재량 내에서 모든 것을 사용하기를 바랍니다.”라고 말했습니다. 그는 “그들이 모든 권한을 행사하고 있는지 불분명하다”고 말했다.

아놀드 벤처스(Arnold Ventures)의 의료 정책 담당 수석 부사장이자 이전에 의회 자문 위원회인 메디케어 지불 자문 위원회(Medicare Fee Advisory Fee)에서 일했던 마크 밀러(Mark Miller)는 의료 코딩에서 발견된 추정 오류는 항상 정부 감사의 일부였다고 말했습니다. “샘플을 실행하고 오류율을 찾은 다음 전체 모집단이나 클레임 풀에 제시하는 것과는 반대로 샘플 오류율만 수집하는 것이 우스꽝스럽습니다.”라고 그는 말했습니다. (KHN은 Arnold Ventures로부터 자금 지원을 받습니다.)

지난 주 KHN 출시 세부 정보 정보자유법 소송을 통해 얻은 2011-2013년 90건의 감사 중. 감사 결과 3년 동안 샘플링된 18,090명의 환자 치료에 대해 약 1,200만 달러의 순 초과 지급액이 발견되었습니다.

총 90건의 감사 중 71건에서 순 초과 지급액이 적발되었으며, 이는 23건의 감사에서 환자당 평균 $1,000를 넘어섰습니다. CMS는 평균적으로 환자당 8달러에서 773달러로 나머지 플랜에 너무 적은 금액을 지불한 것으로 기록에 나타났습니다.

2010년부터 Medicare 및 Medicaid 서비스를 위한 연방 센터는 인기 있는 건강 플랜의 청구 남용을 단속하겠다고 위협했습니다. 3천만 이상 미국인. 기존 Medicare에 대한 빠르게 성장하는 대안인 Medicare Advantage는 주로 Humana, UnitedHealthcare, Centene 및 CVS/Aetna를 포함한 주요 보험 회사에서 운영합니다.

그러나 감사 도구가 Medicare 프로그램의 다른 부분에서 과다 청구를 복구하는 데 널리 사용됨에도 불구하고 업계는 과다 지불의 추정에 반대하는 데 성공했습니다.

Medicare Advantage가 과다 청구한다고 주장하는 수십 건의 감사, 조사 및 내부 고발자 소송에도 불구하고 그런 일이 일어났습니다. 납세자에게 수십억 달러의 비용 년.

Corrigan은 월요일 CMS가 외삽 첫 해인 2018년에 초과 지급금으로 4억 7900만 달러를 징수할 것으로 예상했다고 말했습니다. 향후 10년 동안 47억 달러를 회수할 수 있다고 그녀는 말했습니다.

Medicare Benefit 플랜은 또한 Well being and Human Providers 감찰관이 수행한 일련의 관련 없는 감사로 인해 잠재적으로 수억 달러의 환수에 직면해 있습니다.

감사에는 플로리다의 Humana Medicare Benefit 플랜이 정부에 거의 2억 달러를 과다 청구했습니다. 2015년.

Inspector General의 관리 의료 담당 수석 고문인 Carolyn Kapustij는 기관이 17건의 감사를 실시하여 일부 의료 진단의 경우 평균 69percent의 지불 오류를 발견했다고 말했습니다. 이 경우 건강 플랜은 “필요한 지원을 받지 못했습니다. [for these conditions] 의료 기록에 초과 지불이 발생했습니다.”

“MA 조직은 일반적으로 우리와 동의하지 않았지만 진단이 지원되지 않는다는 우리의 발견에 거의 항상 동의하지 않았습니다.”라고 그녀는 말했습니다.

CMS는 메디케어 어드밴티지 감사를 수행하는 데 수년이 걸렸지만 수년 동안 끌릴 수 있는 긴 이의 제기를 허용했다는 비판도 받았습니다. 이러한 지연은 의회의 감시 기관인 회계감사원(Authorities Accountability Workplace)으로부터 날카로운 비판을 받았습니다.

GAO 보건팀의 대행 이사인 Leslie Gordon은 CMS가 프로세스 속도를 높일 때까지 “연간 수억 달러의 부적절한 지불을 복구하는 데 실패할 것”이라고 말했습니다.

KHN 수석 특파원 Phil Galewitz가 이 보고서에 기여했습니다.

KHN (Kaiser Well being Information)는 건강 문제에 대한 심도 있는 저널리즘을 생산하는 전국 뉴스룸입니다. 정책 분석 및 투표와 함께 KHN은 3대 주요 운영 프로그램 중 하나입니다. KFF (카이저 가족 재단). KFF는 국가에 건강 문제에 대한 정보를 제공하는 기증된 비영리 단체입니다.

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