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지난 달 Medicaid 프로그램의 상업 건강 플랜 간의 장기 계획된 입찰 경쟁 결과를 취소하기로 한 California의 결정으로 인해 일부 업계 내부자와 소비자 옹호자들은 주가 보험사에 맞서서 수백만 명의 저소득층을 위한 치료 개선을 강요할 수 있는지 궁금해하고 있습니다. 수혜자.
안에 밀실 계약 2022년 마지막 날에 발표된 Gavin Newsom 주지사의 행정부는 소송에 직면해 있으며 주요 보험사들이 의료 관리 계획에 대한 주 정부의 초기 계약 수여를 고수했다면 손실을 입었을 사업을 회수할 수 있는 양보를 승인했습니다. 오클랜드에 본사를 둔 Blue Protect of California와 St. Louis에 본사를 둔 Centene Corp.(주의 버전의 Medicaid인 Medi-Cal에서 가장 큰 상업 건강 플랜인 Well being Net을 소유하고 있음)은 초기 결과에 공격적으로 도전한 회사 중 하나였습니다.
입찰에 참여하지 않은 San Mateo의 건강 계획 CEO로 거의 17년을 보낸 후 1년 전 은퇴한 Maya Altman은 “그들은 이렇게 긴 과정을 거친 후 거래를 성사시켰습니다.”라고 말했습니다. “좀 이상해요. 투명하지 않습니다. 닫힌 문 뒤에 있습니다.”
주정부가 초기 계약 수주를 발표한 지 4개월 만에 일어난 놀라운 변화였습니다. Medi-Cal을 감독하는 의료 서비스부는 입찰 경쟁을 준비하는 데 수년을 보냈으며 이를 수준 이하의 치료 문제 해결. 프로그램의 약 30percent를 커버하는 8개의 상업용 Medi-Cal 플랜 1300만 관리 의료 등록자는 5년 동안 약 700억 달러 규모의 계약에 대한 입찰을 제출해야 했습니다.
매니지 케어 등록자의 나머지 70percent를 커버하는 비상업적이고 지역적으로 관리되는 Medi-Cal 플랜은 입찰을 제출할 필요가 없지만 내년에 발효될 예정인 상업용 플랜과 동일한 새 계약에 서명해야 합니다.
주 관리들은 Well being Internet, Blue Protect of California, Neighborhood Well being Group 및 Aetna와 같은 건강 보험 상실로 인한 법적 조치가 지연된 후 그들의 새로운 결정이 불확실성을 피했다고 말했습니다. 또한 플랜을 전환해야 하는 Medi-Cal 등록자의 수가 약 230만 명에서 약 120만 명으로 크게 줄어듭니다. 그리고 주 관리들은 새로운 계약을 통해 Medi-Cal을 강화할 수 있는 능력을 강화했다고 밝혔습니다. 여기에는 더 높은 품질의 치료, 더 큰 투명성 및 더 공평한 접근에 대한 요구 사항이 포함될 것입니다.
다른 주에서는 Medicaid 계약을 입찰에 제출한 후 법적 혼란에 직면했습니다. 예를 들어 루이지애나에서 Centene과 Aetna는 2019년 결과에 항의했다 재입찰 절차의 결과로 해당 주가 상을 무효화하고 다시 시작하게 되었습니다. 그만큼 새로운 결과거의 2년 후에 발표되었으며 Centene과 Aetna가 수상자로 선정되었습니다.
캘리포니아 보건복지부 장관인 Mark Ghaly 박사는 KHN과의 인터뷰에서 “분쟁과 소송을 제기할 때 항상 불확실성을 제기합니다.”라고 말했습니다. “우리는 우리가 확실성을 달성한 곳에 도달했다고 느낍니다. 우리는 세트가 있습니다 [health] 이를 위해 헌신하는 계획입니다.”
소비자 옹호자들은 지속되는 불확실성이 주요 건강 지표로 널리 간주되는 노숙자 및 식량 불안정과 같은 사회경제적 요인을 다루는 비의료 사회 서비스를 제공하기 위해 거의 120억 달러에 달하는 5년에 걸친 Medi-Cal 이니셔티브의 광범위한 출시를 방해할 것이라고 우려했습니다.
그럼에도 불구하고 입찰 결과를 포기하기로 한 주정부의 결정으로 인해 많은 환자 지지자와 일부 건강 보험 임원은 향후 계약 경쟁의 가치와 심지어 보건 공무원이 새 계약에서 더 높은 기준을 효과적으로 시행할 것인지에 대해 의문을 제기했습니다.
Nationwide Well being Legislation Program의 Los Angeles 사무소 선임 변호사인 Abbi Coursolle은 “성과가 저조한 플랜이 Medi-Cal에 참여하기 위해 소송을 제기할 수 있다면 매우 실망스러울 것입니다.”라고 말했습니다.
보건의료서비스부 대변인 토니 카바는 제출된 제안서가 건강 보험이 어떻게 치료를 개선할 것인지를 보여주었기 때문에 여전히 “믿을 수 없을 정도로 가치가 있다”고 말했습니다. 그는 입찰에서 이루어진 약속이 새로운 계약에 통합될 것이라고 말했습니다. Cava는 또한 이전에 주 전체 입찰 경쟁을 개최하지 않았던 부서가 이제 5년마다 한 번씩 개최할 계획이라고 말했습니다.
환자 옹호자들과 업계 내부자들은 주에서 품질 및 접근 기준에 미치지 못하는 건강 플랜에 대해 벌금을 부과한 공로를 인정했습니다. 보고서 작년말 발행. 그러나 그들은 또한 Molina Healthcare 및 Well being Net을 포함하여 Medi-Cal에서 계속 운영될 여러 건강 플랜이 가장 낮은 성과를 내고 있다고 언급했습니다.
주정부가 8월에 초기 보조금을 발표했을 때, Blue Shield는 주 전역에 걸친 대규모 의료 서비스 범위와 주의 정치 계층의 호의를 얻기 위한 오랜 노력에도 불구하고 폐쇄되었습니다. 주정부는 또한 초기에 대규모 Medi-Cal 계약인 Los Angeles 카운티를 Well being Net에서 제외할 것이라고 말했습니다.
2018년에서 2022년 사이에 Blue Shield는 Newsom이 설립한 주 노숙자 기금에 2천만 달러를 포함하여 로비, 정치 기부 및 기타 기부에 최소 3,100만 달러를 지출했습니다. 정치 관행 위원회. Well being Net의 모회사인 Centene은 그 기간 동안 주로 로비와 정치 기부에 최소 500만 달러를 지출했습니다.
새로운 합의에 따라 Blue Shield는 계약 경쟁에서 처음 패배한 후 샌디에고 카운티 Medi-Cal 사업을 유지할 것이지만 입찰한 다른 12개 카운티에서 계약을 얻지는 못할 것입니다. 약 129,000명의 San Diego 등록자는 플랜을 전환할 필요가 없지만, San Diego의 100,000명 이상의 다른 Medi-Cal 가입자는 Well being Net과 Aetna가 종료됨에 따라 여전히 전환해야 합니다.
Los Angeles 카운티에서 Well being Net은 기본 Medi-Cal 계약을 유지하지만 110만 명의 회원을 Molina와 하도급 계약에 따라 50-50으로 분할해야 합니다. Molina는 이미 카운티에서 Well being Net과 하도급 계약을 맺고 있지만 현재 해당 계약에 따라 등록한 사람은 80,000명에 불과합니다.
일부 관찰자들은 분열이 어떻게 유지될 수 있는지 의문을 제기했습니다. Cava는 최신 데이터에 따르면 LA 카운티의 신규 Medi-Cal 등록자 중 절반이 플랜을 선택하지 않고 대신 하나에 배정된다고 말했습니다. 이러한 할당은 Well being Net과 Molina 간의 등록 균형을 맞추는 데 사용될 것이라고 그는 말했습니다.
주와 5개의 참여 건강 플랜은 이례적인 성명을 발표했습니다. 공동성명 그리고 계획은 그것에 긍정적인 방향을 제시합니다. 센텐 말했다 주정부의 수정된 결정은 “수백만 명의 회원에게 최선의 이익이 됩니다.” Blue Protect 임원 “영광이다.샌디에고 카운티의 Medi-Cal 수혜자에게 계속 서비스를 제공합니다.”
에서 투자자 전화이번 달, Molina의 CEO인 Joseph Zubretsky는 그의 회사의 Medi-Cal 멤버십이 새로운 계약으로 두 배가 될 것이라고 언급했습니다. 그는 몰리나의 상황을 “3보 전진, 1보 후퇴, 결국 2보 전진”이라고 요약했다.
소비자 옹호자, 환자 및 의료 전문가들은 새 계약으로 San Diego 카운티에서 가장 큰 Medi-Cal 건강 플랜인 Neighborhood Well being Group이 그곳에서 계속 운영할 수 있게 된 것에 안도감을 표했습니다. 초기 결과가 유지되었다면 계약이 취소되고 335,000명의 회원이 새로운 계획을 선택해야 했을 것입니다.
Escondido의 Neighborhood Well being Group 회원인 Christine Xayalinh는 이 계획으로 제2형 당뇨병에 대한 치료를 받을 수 있었고 성공적인 위우회술을 위해 그녀를 College of California-San Diego에 의뢰했다고 말했습니다.
29세의 Xayalinh는 “일부 사람들이 자신의 건강 보험에 대해 우려하고 있다는 것을 알고 있습니다. 하지만 저에게는 그것이 생명의 은인이었습니다.”라고 말했습니다.
계약 수여가 결정되면 Medi-Cal 개선에 대한 주의 희망은 새 계약을 시행할 수 있는 능력에 달려 있습니다.
California Pan-Ethnic Well being Network의 전무 이사인 Kiran Savage-Sangwan은 “이제 초점은 그것이 효과가 있는지 확인하는 데 있어야 합니다.”라고 말했습니다. “이곳은 필요한 것을 얻지 못하는 매우 취약한 캘리포니아 주민들입니다.”
이 이야기는 KHN게시 캘리포니아 헬스라인 편집 독립 서비스 캘리포니아 건강 관리 재단 .
KHN(Kaiser Well being Information)는 건강 문제에 대한 심도 있는 저널리즘을 생산하는 전국 뉴스룸입니다. 정책 분석 및 폴링과 함께 KHN은 3대 주요 운영 프로그램 중 하나입니다. KFF(카이저 가족 재단). KFF는 국가에 건강 문제에 대한 정보를 제공하는 기증된 비영리 단체입니다.
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